Klinik kayıt, SOAP muayene ve imzalı kayıt

Muayene kaydı hekimin düşünme sırasını izler: şikâyet, bulgu, değerlendirme ve plan. Yazdıkça kendiliğinden taslak olarak saklanır; hekim inceledikten sonra imzalar ve kayıt kilitlenir. İmzadan sonra yapılan her ek ve düzeltme, kim tarafından, ne zaman ve neden yapıldığıyla birlikte görünür.

7 gün ücretsiz deneyin Demo isteyin

Kanepede oturan hastanın göğsünü steteskopla dinleyen sakin bir hekim

Kayıt hekimin işini hızlandırır, yazılanı korur

Klinik kayıt iki işi birlikte yapmak zorundadır: hekimin muayene sırasında zaman kaybetmesini önlemek ve yazılanın sonradan değişmediğinden emin olmak. Hızlı kayıt sistemleri düzeltmeyi kolaylaştırırken izi silebilir; sıkı sistemler ise hekimi yavaşlatır.

HekimBis taslak aşamasını hızlı, imzalı aşamayı değişmez tutar. Taslakta serbestçe yazar ve düzeltirsiniz; kayıt otomatik saklanır ve sayfayı kapatsanız bile kaldığınız yerden devam edersiniz. İmzaladığınız an kayıt kilitlenir.

Muayene yapısı branşa göre uyarlanır. SOAP, hızlı not ve branşa özgü yapılandırılmış muayene türleri aynı kayıt motoru üzerinde çalışır; branş paketi ekran bölümlerini, ölçekleri ve hazır metinleri ekler.

Branş çalışma alanları

Ultrason probunun kablosunu kullanmadan önce kontrol eden hekim

Muayenenin bölümleri hekimin düşünme sırasını izler

Her muayene aynı iskeleti izler; branş paketi bölümlerin sırasını, ölçekleri ve hazır metinleri uyarlar. Bir bölümde girilen bilgi sonraki bölümlerde ve hasta dosyasının diğer ekranlarında yeniden yazılmaz.

Anamnez: Şikâyet, özgeçmiş ve soygeçmiş, alerji, kronik sorunlar, aktif ilaçlar ve risk işaretleri bir arada toplanır. Alerji ve risk işaretleri hasta kartında dikkat işareti olarak görünür; hekim her açışta yeniden aramaz.
Vital bulgular: Vital bulgular ölçüm olarak kaydedilir ve zaman içinde trend olarak izlenir. Bağlı bir cihaz varsa ölçüm cihaz bağlantısıyla kayda düşer; yoksa elle girilir.
Fizik muayene ve bulgu: Fizik muayene ve yapılandırılmış bulgular branşa özgü şemaya göre doldurulur. Bulgu serbest metin yerine alanlarda tutulduğu için sonradan karşılaştırma ve raporlama yapılabilir.
Tanı ve işlem: Tanı, işlem ve klinik değerlendirme birbirine bağlanır. Bir işlem stok kitine, tedavi planına ve gerekiyorsa fiyat ve tahakkuka bağlanır; muayene sonrasında aynı bilgi ikinci kez girilmez.
Plan ve takip: Problem listesi, bakım planı, hedefler, takip ve sevk bu bölümde yer alır. Kontrol ihtiyacı recall görevine dönüşür; klinik özet, sevk mektubu ve hasta dosyası çıktısı kayıttan üretilir.
İlaç ve reçete: Hekim ilaç ve reçete taslağı hazırlar, onaylar ve çıktısını alır. Aktif ilaç ve alerji listesi muayene sırasında görünür olduğundan taslak hastanın mevcut tedavisiyle birlikte düşünülür.

Taslaktan imzalı kayda, sonra ek ve düzeltmeye

Her muayene kaydı aynı yolu izler. Taslak otomatik saklanır, hekim inceler ve imzalar, kayıt kilitlenir. Sonradan bilgi eklenecekse ek kayıt açılır; hata varsa düzeltme gerekçesiyle ve izli olarak yapılır. İmzalı kayıt doğrudan düzenlenemez.

Hekim06Bitiş

Düzeltme (gerekçeli, izli)

Hata varsa düzeltme kaydı, gerekçesiyle ve eski hâliyle yan yana saklanır.

Süreç burada tamamlanır.

6 / 12

Kim, ne, ne zaman, neden

Gün 1 · 10:05İmzalandıHekim A
Gün 2Ek kayıtHekim A · yeni bilgi
Gün 3DüzeltmeGerekçe: yanlış alan

Ekrandaki ad, saat ve kayıtlar örnek olarak hazırlanmıştır.

Muayeneler bir episode içinde birbirine bağlanır

Aynı sağlık sorununa ait muayeneler bir episode altında toplanır; hekim hastanın seyrini her kaydı ayrı ayrı açmadan izler.

Episode ve tedavi süreci: Başlangıçtan kapanışa kadar bir tedavi süreci, ilgili muayeneleri ve planıyla birlikte görünür.
Muayene karşılaştırması: İki muayene yan yana açılır; bulgu, ölçüm ve değerlendirme farkı görünür.
Ölçüm ve sonuç trendleri: Vital bulgular ve tetkik sonuçları zaman içinde trend olarak izlenir. Birim ya da yöntem değiştiğinde karşılaştırma uyarısı verilir.
Problem listesi ve bakım planı: Kronik sorunlar problem listesinde durur; bakım planı hedefler, takip ve sevkle birlikte güncellenir.

Klinik kayda erişim rol, şube üyeliği, bakım ilişkisi ve notun hassasiyetine göre belirlenir. Hassas notlar daha dar bir kapsamla segmentlenebilir ve alan düzeyinde maskelenebilir; her okuma ve değişiklik denetim izine yazılır.

Hasta çıktıktan sonra muayene kaydını inceleyip imzalamaya hazırlanan hekim

İmzalı kayıt sessizce değişmez

İmzadan sonra kayıt kilitlenir. Bir bilgi eklenecekse ek kayıt açılır; yanlışlık düzeltilecekse düzeltme, gerekçesiyle ve eski hâliyle yan yana saklanır. Her değişiklik için kim, ne, ne zaman ve neden sorusunun yanıtı kayıtta durur.

Bu, hekimin ve kuruluşun kayıt bütünlüğünü korumasının yoludur; bir bilgi talebinde ya da uyuşmazlıkta kaydın ne zaman ve nasıl oluştuğunu göstermenizi sağlar. Kayıt, oluşturulduğu form ve branş paketi sürümüne bağlı kalır; paket güncellense bile eski kaydın anlamı değişmez.

Ek kayıt ve düzeltme, imzalı kaydın yanında ayrı sürüm olarak durur; hekim hasta dosyasını açtığında önce son hâlini görür, isterse geçmiş sürümlere iner. Bir bilgi talebinde ya da uyuşmazlıkta kaydın ne zaman, kim tarafından ve hangi gerekçeyle değiştiği tek tek gösterilebilir.

Roller ve yetki e-Nabız ve USS gönderimi

Sık sorulan sorular

Branş paketi muayene ekranını nasıl değiştirir?

Paket menüyü, bölüm sırasını, ölçekleri ve hazır metinleri branşa göre getirir. Kayıt motoru aynı kaldığı için hekim aynı hasta dosyasında çalışmaya devam eder.

SOAP dışında bir muayene biçimi kullanabilir miyim?

Evet. SOAP, hızlı not ve branşa özgü yapılandırılmış muayene türleri bulunur. Branş paketi kendi bölüm sırasını, ölçeklerini ve hazır metinlerini ekler; kliniğiniz yerel bölüm ve şablon da tanımlayabilir.

Yazdıklarım kaybolur mu?

Taslak siz yazarken otomatik saklanır; sayfayı kapatsanız bile taslak korunur ve kaldığınız yerden devam edersiniz. Kayıt, imzaya kadar hekim tarafından serbestçe düzenlenebilir.

İmzalanmış bir kaydı düzeltmem gerekirse ne olur?

Gerekçeli bir düzeltme kaydı açılır ve eski hâl de saklanır. Yeni bilgi eklemek için ek kayıt kullanılır. Her iki durumda da kimin, ne zaman ve neden değiştirdiği kayıtta kalır.

Reçete yazabilir miyim?

Hekim onaylı ilaç ve reçete taslağı hazırlayıp çıktısını alabilirsiniz. Aktif ilaç ve alerji listesi, taslak hazırlanırken ekranda görünür.

Muayene kaydından hangi belgeler üretilir?

Klinik özet, sevk mektubu ve hasta dosyası çıktısı kayıttan üretilir. Hazır metinler, order set'ler, protokoller ve belge şablonları branşa göre gelir.

Kayıtlara kimler erişir?

Erişim; rol, şube üyeliği, hastayla bakım ilişkisi ve notun hassasiyetine göre belirlenir. Hassas notlar daha dar bir kapsamla korunabilir. Her okuma ve değişiklik denetim izine yazılır. Ayrıntı roller ve yetki sayfasındadır.

Tanı ve işlem kodları ulusal veri gönderimiyle nasıl ilişkilidir?

İmzalı klinik kayıt, ulusal veri gönderiminin kaynağıdır. İlgili klinik olay, sürümlü eşleme kurallarıyla veri paketine dönüştürülür; kaynak kayıt sessizce değişmez. Ayrıntı e-Nabız ve USS gönderimi sayfasındadır.

Hekim incelemesi ve imza nasıl işler?

Taslak hazır olduğunda hekim kaydı gözden geçirir ve imzalar; imza anında kayıt kilitlenir. İmzaya kadar kayıt hekim tarafından serbestçe düzenlenebilir.

Branşa özgü muayene bölümleri nereden gelir?

Bölümler, ölçekler ve hazır metinler branş paketinden gelir ve aynı kayıt motoru üzerinde çalışır. Hekim birden çok branş paketiyle çalışabilir; hasta tek bir kayıt olarak kalır.

Sevk ve takip nasıl yönetilir?

Plan bölümünde problem listesi, bakım planı, hedefler, takip ve sevk bilgileri bulunur. Kontrol ihtiyacı recall görevine dönüşür; sevk mektubu ve klinik özet kayıttan üretilir.

Önceki muayenelerle karşılaştırma yapılabilir mi?

Evet. Episode ve tedavi süreci, muayene karşılaştırması ile ölçüm ve sonuç trendleri hasta dosyasında izlenir.

Devamı

İlgili sayfalar

Özellikler

Branşlar

Yazılım rehberleri

Doktor yazılımıBranşa göre şekillenen muayene ekranı, imzalı kayıt ve mobil ajanda.

Rehberler